[별지 제7호서식] <개정 2010.7.12>

(앞쪽)

[□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한

적용 제외 승인 신청서

처리기간

10일

신청인

①사업장명

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②사업의 종류

③대표자성명

④주민등록번호

⑤근로자수

⑥전화번호

⑦소재지

신청내용

⑧종사업무

⑨근로자수

감시적 근로종사자

계 명

남 명

여 명

단속적 근로종사자

계 명

남 명

여 명

⑩근로형태

감시적 근로종사자

단속적 근로종사자

「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 [□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외 승인을 신청합니다.

년 월 일

신청인 (서명 또는 인)

대리인 (서명 또는 인)

지방고용노동청( 지청)장 귀하

구비서류 : 없음

수수료

없음

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

지방고용노동관서

신청서

▶

접수

(민원실)

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통보

내용검토

(노사지원과 (근로감독과))

▼

결재

(청(지청)장)