[별지 제12호서식]

범죄경력 조회 동의서

대 상 자

성명

(한 글)

(자국어)

(한 자)

(영  문)

주민등록번호

-

외국인인 경우: 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호

주소

전화번호

자택:                        휴대전화:

본인은 ○○기관(시설)(예: 유치원, 보육시설, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설 등) 취업자(취업예정자)로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제44조 및 같은 법 시행령 제20조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.

                                       년    월    일

                                       동의자                (인)                                        

             경찰서장 귀하

    ※ 대상자가 외국인인 경우 한글과 자국어ㆍ영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다.

210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)