[별지 제8호서식] <개정 2010.7.12>

제 호

[□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한

적용 제외 승인서

①사업장명

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②대표자성명

③생년월일

④소재지

⑤사업의 종류

⑥종사업무

⑦근로자수

감시적 근로자

계 명

남 명

여 명

단속적 근로자

계 명

남 명

여 명

⑧근로형태

감시적 근로자

단속적 근로자

「근로기준법」 제63조제3호와 같은 법 시행규칙 제10조제4항에 따라 위와 같이 [□감시적 □단속적] 근로종사자에 대한 「근로기준법」 제4장 및 제5장에서 정한 근로시간, 휴게와 휴일에 관한 규정의 적용 제외를 승인합니다.

년 월 일

지방고용노동청( 지청)장

인

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]